Extracción o reparación de Enchufes/Plugs

Este tipo de cirugías se da principalmente entre aquellas personas que han tenido intervenciones previas, teniendo como resultado la colocación de folículos o grupos de folículos creciendo de manera poco natural, con disparidad de direcciones y bastante separación.

Otro posible inconveniente que pude darse es que el cuero cabelludo haya sido dañado, produciendo tejido cicatrizal en la zona. Ello puede afectar al resultado de una nueva intervención.

En estos casos se puede optar por dos planteamientos:

1.- Realizar una nueva cirugía obteniendo nuevos folículos y colocarlos entre los “enchufes”, con el objetivo de que éstos queden más disimulados y buscando un resultado natural.

2.- Extraer dichos “enchufes” buscando recuperar un aspecto natural. En esta segunda opción no siempre es posible extraer todos los “plugs”: algunos de ellos no son visibles en ese momento, y si la piel está dañada, puede no ser recomendable forzar la zona debido a la posibilidad de crear un trauma añadido. En ciertos casos se puede necesitar una cirugía posterior.

Algunos de los "enchufes" extraídos pueden reutilizarse.

Algunos ejemplos:

Caso 1

Operación previa por "tira". Se opta por trabajar la zona frontal con 3500 UFs mediante una nueva "tira", buscando cubrir el área despoblada y disimular los "enchufes". Imágenes correspondientes al pre-post operatorio y resultado a los dos años.

Caso 2

Extracción de 327 "enchufes" (posteriormente se planteó una segunda cirugía). En este caso fue necesario realizar pequeñas suturas en la zona receptora debido al grado de tejido cicatrizal de la zona y lo juntos que estaban algunos de estos enchufes.

Caso 3

Extracción de "enchufes" en dos fases. La entrada derecha no pudo trabajarse inicialmente debido a la infección de la zona (foliculitis). Se trabajó por tanto en primer lugar la entrada izquierda, y posteriormente tras unos meses y con el uso previo de antibiótico, se trató la entrada derecha. Resultados a los 12 y 8 meses respectivamente.

Caso 4

A este paciente se le extrajeron 218 "enchufes". En este caso podría haberse planteado repoblar la zona despoblada con una nueva cirugía disimulando los "plugs", pero el paciente prefirió optar por la extracción de los mismos. Las imágenes muestran el resultado parcial a los 4,5 meses.

Alopecias femeninas

El patrón de alopecia femenina se puede mostrar en diferentes maneras, aunque la más común en las mujeres es la escala de Ludwig, el equivalente a la escala Norwood en la alopecia masculina.

Las razones para la alopecia femenina pueden ser más complejas que en el caso de los hombres, y es por tanto necesario hacer más comprobaciones, ya que en algunos casos hay altas posibilidades de que el problema sea sistemático, es decir, que los nuevos folículos colocados en la zona alopécica puedan caer con el paso del tiempo  debido a que el problema puede proceder de la zona donante.

Por ello es importante estudiar la capacidad de la zona donante, básicamente el grosor del cabello y el grado de cabello miniaturizado. Si el pelo es débil y hay un % elevado de pelo miniaturizado, posiblemente una operación capilar no sea la mejor opción. 

Otras cuestiones a considerar son los antecedentes familiares y poder disponer de una analítica completa.

No obstante, obviamente hay casos de alopecias femeninas que pueden tratarse. A continuación se muestran algunos ejemplos:

1477 UFs "tira" (Resultado parcial 6 meses)

1698 UFs "tira" (Resultado 12 meses)

2504 UFs "tira" (Resultado + 2 años)

Reconstrucción de alopecia cicatricial mediante trasplante de pelo corporal

Meyer-González T, Bisanga C. Reconstrucción de alopecia cicatricial mediante trasplante de pelo corporal. Actas Dermosifiliogr. 2011.

La cirugía de trasplante capilar es un campo que está en continua evolución. Desde que en 1959 Norman Orentreich describiera el fenómeno de dominancia donante en la alopecia androgénica, descubriendo así el camino a los trasplantes capilares, el campo del trasplante de pelo ha estado en permanente renovación (1). En estos últimos 15 años se ha conseguido por fin acabar con la idea de que el trasplante de pelo es una técnica agresiva que produce un resultado artificial gracias al empleo de unidades foliculares (UF), convirtiéndola en una técnica poco invasiva y con resultados aceptables en la mayoría de las ocasiones (2-4). Presentamos el caso de un varón de 30 años con alopecia androgénica Norwood tipo III sometido, en otro centro en 2008, a un trasplante capilar mediante la técnica de la tira implantándosele un total de 3.800 UF en la región frontoparietal procedentes de la región donante parieto-occipital. Consulta un año y medio después de la intervención para valorar la reconstrucción de la cicatriz del área donante de 3x2 cm de diámetro, así como reforzar la zona frontal detrás de la línea de implantación capilar (fig. 1a, b).

Al evaluar la posibilidad de la región occipital como área donante, se observó una baja densidad folicular, 50 UF/ cm2, por lo que se planteó repoblar la zona frontal mediante la combinación de UF de la región occipital y pectoral obteniendo así un número razonable de folículos.

Para obtener las UF se utilizó un punch de 0,8 mm de diámetro, previa anestesia local con lidocaína al 2% y adrenalina 1:100.000. Se obtuvieron un total de 335 UF en la región pectoral (fig. 2a) y 600 UF de la región parieto-occipital. Tras anestesiar la zona receptora se realizaron las incisiones en el área cicatrizal utilizando una aguja de 19G y se implantaron las UF corporales con una densidad de 17 UF/cm2 De los 335 UF corporales obtenidas, 100 se implantaron en la cicatriz de la región temporo-parietal para valorar la respuesta (fig. 2b), y el resto UF corporales junto con otras 600 UF obtenidas de la región parieto-occipital se implantaron en la región frontal.

El paciente fue valorado a los 4 y 6 meses después el tratamiento, observándose una supervivencia de más del 80% de las UF trasplantadas en la cicatriz y con unas características del pelo tanto de grosor como de longitud prácticamente indistinguibles del pelo del cuero cabelludo (fig. 3 a, b). La zona pectoral donante cicatrizó correctamente sin desarrollo de queloides o cicatrices visibles, consiguiéndose así un resultado estético muy satisfactorio para el paciente.

Las alopecias cicatriciales secundarias a quemaduras, cirugía, traumatismos o radioterapia son una indicación excelente para el trasplante capilar (5-7). El paciente pre-sentado desarrolló una cicatriz iatrogénica parietal tras una «megasesión» debido posiblemente a que la tira de la zona donante se extendió más allá de las recomendaciones habituales para conseguir la mayor cantidad de folículos posibles. Las alternativas terapéuticas que nos plantemos para reconstruir la cicatriz eran colocar un expansor y cierre directo, alternativa que el paciente rechazó, o bien realizar un trasplante de UF en la cicatriz.

Una de las precauciones que se debe de tener en cuenta a la hora de hacer un trasplante capilar en una cicatriz, es que la densidad de UF/cm2 debe de ser menor que en una área de piel normal (30-40 UF/cm2), ya que la irrigación vascular en la cicatriz es menor y los folículos podrían competir por dicha vascularización.

En el trasplante capilar convencional, el área donante está limitada al cuero cabelludo. Sin embargo, la técnica de extracción de unidades foliculares (FUE), permite utilizar pelo corporal para trasplantarlo en el cuero cabelludo. En la técnica de extracción de unidades foliculares (FUE) en lugar de extirpar la tira, extraemos de forma individual las UF utilizando punchs circulares de 0,7-1 mm de diámetro. Estos pequeños orificios de la zona donante curan por segunda intención en pocos días.

El trasplante de UF corporales es una técnica descrita en la literatura (4,5), que tiene en cuenta el concepto de «recipient dominant», es decir, que el pelo corporal trasplantado adopta las características del pelo del área receptora (5,8,9) y que obtiene mejores resultados en aquellas UF obtenidas de la barba y de la región pectoral.

Si bien es cierto que la zona pectoral es una región con predisposición al desarrollo de queloides, y es algo que se debe de tener en cuenta e informar al paciente, no hay casos descritos de aparición de queloides en pacientes de raza blanca tras la técnica de extracción de UF con punch.

Aunque el trasplante de folículos corporales es una técnica aún controvertida y con pocos casos publicados, presentamos este caso de alopecia cicatricial reconstruida mediante trasplante de pelo corporal ya que, aunque la densidad obtenida para cubrir la cicatriz no es aún suficiente, sí hemos observado una buena tasa de crecimiento del pelo corporal. Creemos también importante que el dermatólogo conozca la utilidad y las posibilidades del trasplante de pelo ya que con frecuencia nos encontramos con pacientes que no han sido debidamente informados sobre esta técnica, o que incluso son desanimados por el propio médico especialista.

Bibliografía

1. Orentreich N. Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions. Ann NY Acad Sci. 1959;83:463—79.

2. Rassman WR, Carson S. Micrografting in extensive quanti-ties. The ideal hair restoration procedure. Dermatol Surg. 1995;21:306—11.

3. Bernstein RM, Rassman WR, Szaniawski W, Halperin A. Follicular transplantation. Int J Aest Rest Surg. 1995;3:119—32.

4. Bernstein RM, Rassman WR. Follicular transplantation: patient evaluation and surgical planning. Dermatol Surg. 1997;23:771—84.

 5. Jones R. Body Hair transplant into Wide Donor Scar. Dermatol Surg. 2008;34:857.

6. Woods R, Woods-Campbell A. Chest hair micrografts display extended growth in scalp tissue: a case report. British Association of Plastic Surgeons. 2004;57:789—91.

7. Jiménez-Acosta F, Ponce I. Técnica actual del trasplante de pelo de unidades foliculares. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:291—306.

8. Millar SE. Molecular mechanisms regulating hair follicle development. J Investg Dermatol. 2002;118:216—25.

9. Hwang S, Kim JC, Ryu HS, Cha YC, Lee SJ, Na GY, Kim DW. Does recipient site influence hair growth characteristics in hair transplantation? Dermatol Surg. 2002;28:795—9.

 T. Meyer-Gonzalez (a), C. Bisanga (b) a - Servicio de Dermatología, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España; b - Unidad de Trasplante de Pelo, BHR Clinic, Bruselas, Bélgica. Autor para correspondencia..

Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) se lleva utilizando desde hace algunos años en la curación de heridas de diversos campos de la medicina. El dr. Bisanga cree que el PRP puede aportar beneficios significativos en la cirugía capilar. Potencialmente el PRP puede beneficiar en dos de los aspectos más importantes de una operación de este tipo: por un lado en el proceso de curación del área donante y receptora, y por otro ayudar a la la piel y a la fisiología del cabello tras una operación.

La consistencia aproximada de plaquetas en 1 cm cúbico de sangre es de 250.000 y cuando se concentra con PRP puede aumentar a 1 millón, es decir, 4 veces la concentración habitual. Las plaquetas contienen las herramientas de "curación" que se liberan cuando se produce una herida. Debido a la naturaleza concentrada del PRP y al hecho de que puede ser utilizado en determinadas zonas aisladas, las plaquetas pueden reaccionar más rápido en la zona, mejorando la coagulación, reduciendo el sangrado y una menor creación de fibrosis y colágeno. 

Lo que puede obtenerse no es solo un proceso de cicatrización más rápido, si no mejorar el tejido cutáneo reduciendo los signos de cicatrización. 

Las plaquetas son ricas en proteínas y pueden ayudar tanto en la curación de las incisiones realizadas en el área receptora donde se colocan los folículos, como en la zona donante, ya sea en la obtención de una “tira” o en las extracciones de los folículos individuales de las operaciones FUE. Los factores de crecimiento de las proteínas deberían mostrar un aumento en la velocidad del proceso de curación, estimulando la formación de vasos sanguíneos que puedan ayudar al folículo a adherirse más rápido al tejido y al sistema cardiovascular. Las proteínas fibróticas inducidas mejoran la conversión del fibrinógeno en fibrina aunque en una cantidad menor a la natural. Ello podría significar:

- menor tamaño de la cicatriz
- mejoría de la elasticidad
- menor separación y cambio de ángulo de las unidades foliculares
- reducción de cabello miniaturizado
- menor producción de colágeno entre el tejido graso y la capa de la dermis

El proceso de aislamiento de las plaquetas requiere la obtención de una muestra de sangre del paciente. Dicha muestra se centrifuga a velocidades específicas para aislar el plasma, separando al mismo tiempo el plasma rico en propiedades del pobre.

Lo que el dr. Bisanga pretende es instalar protocolos correctos intentando obtener los mejores resultados para el paciente. Este proceso llevará tiempo ya que puede aplicarse tanto en la cicatrización de heridas, suturas de cicatriz u otras variantes. El dr. Bisanga cree que se pueden obtener beneficios médicos, pero como decía, por ahora sólo se realiza como “test”. 

¿Cómo tratar las alopecias avanzadas?

Cuando nos encontramos con personas que tienen un grado de alopecia avanzada, lo primero que debe valorarse es de si se dispone de capital donante suficiente y de calidad para plantearse una posible intervención. Los objetivos y expectativas de dicha persona también son de gran importancia.

Estos dos aspectos hay que tenerlos muy presentes para ver la viabilidad de una posible intervención: habrá pacientes que puedan plantearse una cirugía, pero en otros casos no será posible.

Habitualmente las personas con alopecias avanzadas que desean la mayor cobertura posible, deben plantearse más de una operación. Son muy pocos los casos en que con una sola operación puede cubrirse toda la superficie.

Lo más habitual suele ser realizar una primera operación mediante "tira" ya que es la que suele permitir obtener un mayor nº de folículos (UFs) en una sola intervención y por tanto cubrir la mayor zona. También se puede incluso plantear una operación combinada ("tira" + FUE) para ampliar la zona. Pasado un tiempo recomendable (10-12 meses, para que la zona donante se recupere y se pueda valorar el resultado de la operación), se podría realizar una 2ª operación para cubrir una zona posterior no intervenida.

No obstante debe tenerse en cuenta que depende qué grados de alopecias no podrán obtener una cobertura completa si la zona donante es limitada o la superficie de gran tamaño.

Dejo a continuación algunos ejemplos de alopecias avanzadas tratadas en varias operaciones:

Ejemplo 1 - 6571 UFs (2 operaciones: tira + combinada)

Ejemplo 2 - 6933 UFs (2 operaciones por tira) - En este caso no se cubrió la parte final de la coronilla.

Ejemplos de extracción de BH (vello corporal) y su aspecto posterior

A continuación se muestran algunas imágenes de pacientes a los cuales se les extrajo folículos de la zona de la barba. Una pregunta muy común en las personas que se plantean esta técnica es cómo quedará dicha zona donante. Si se siguen las instrucciones post-operatorias correctamente (no afeitarse en las 2 primeras semanas, uso de medicación específica para la zona durante el mismo periodo), es un área que suele curar muy rápidamente manteniendo un aspecto natural.

Caso 1 Post-Operatorio y situación a los 4 meses

Caso 2 Post-Operatorio y situación a los 9,5 meses

Caso 3 - Post-Operatorio y situación a 1 semana

Coronillas: superficie, densidad y cobertura en una cirugía capilar

La coronilla es un área de la que no se habla con frecuencia en la cirugía capilar. ¿Dónde empieza la coronilla? En ocasiones se opta por hacer simples líneas de demarcación, pero no es tan sencillo como hacer una medición de la primera línea, o la zona frontal o media. La coronilla es una zona que se abre en todas las direcciones, desde la parte delantera, hacia los lados y hacia abajo, pudiendo casi doblar la superficie de otras áreas.

Una coronilla pequeña puede fácilmente formar un círculo de 6 x 6 cm., pero al ser un círculo no se puede hacer una simple medición si no que hay que tener en cuenta otras ecuaciones. Ello hace que trabajar en una coronilla sea más complejo: dónde empezar, cuántos folículos usar y dónde colocarlos. Todo ello teniendo en cuenta que si la coronilla se abriera por ejemplo 1 cm., la superficie total se vería alterada de forma muy considerable.

Con esto en mente, es importante que parte de los folículos que se implanten en la coronilla se coloquen también entre el pelo de alrededor ya existente, y así prevenir la posible caída de cabello, al menos hasta un grado. Es decir, no se puede colocar únicamente en la zona visiblemente más despoblada, si no que se ha de ir algo más allá por si la alopecia avanza y evitar que a corto plazo quede una isla de cabello sin nada alrededor.

Debido al diseño y a la superficie, la coronilla podría requerir muchos folículos. La colocación por ejemplo es muy diferente a otras zonas, y para obtener una sensación de igual densidad que un frontal por ejemplo, podrían necesitarse un 50% más de folículos. Pero normalmente la capacidad de la zona donante NO permite obtener esa cantidad y por tanto en las coronillas se da una apariencia menos densa, primando sobre toda la cobertura por encima de la densidad.

La espiral de la coronilla y el número de folículos a utilizar hacen que sea imposible eliminar la visión del cuero cabelludo, y por tanto no puede esperarse la misma apariencia de densidad que un frontal. La colocación de los folículos es muy diferente, ya que éstos no se entrelazan como en el frontal ya que hay gran variedad de ángulos y direcciones. Por ello es que decimos que en la coronilla el número de folículos que podrían necesitarse para cubrirla totalmente sería el doble de lo que se suele poner, algo que en la mayoría de ocasiones no es posible por las propias limitaciones de la zona donante.

Una última cuestión es que en casos donde se trabaje inicialmente la coronilla se debe ser cauto y no usar todo el capital donante disponible, si no que se ha de ser previsor de cara al futuro por si la alopecia avanza en otras zonas como el frontal, etc., y por tanto obtener un resultado natural global en todas las zonas que puedan sufrir alopecia.